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本多心身医学研究所 所長   
本多和雄

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OD低血圧クリニック田中 院長   
田中英高
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失神発作

どんな原因から失神は起こる?

失神発作を引き起こすような基礎疾患は多岐にわたります。小児期には下の【表1】に記載したような基礎疾患を考慮する必要があります。

 失神発作を引き起こす基礎疾患【表1】

 

マイアミにあるMiami Children Hospitalでは1988年に57名(年間外来受診者数約4万8千人)の失神患者がありましたが、その基礎疾患として一番多かったのはvasovagal syncope(今でいうとneurally mediated syncope: NMS)、第二は起立性低血圧であったと報告されています。[*1]いずれも低血圧による脳血流の低下から意識消失をきたします。

てんかんは10%存在しましたが、不整脈や心筋症などの心疾患に起因するものは、意外なことに存在していませんでした。McHargらも同様の報告をしており、失神患者108名のうちNMSが最も多く81名、 片頭痛12名、てんかん9名、不整脈6名としています。[*2]精神疾患のなかで転換性障害やpanic attackも少なくはなく、9~22%となっています。[*3][*4]

このように欧米の研究によると、原因不明の失神(unexplained syncope)のなかで最も頻度の高い疾患は、Neurally mediated syncope (NMS)とされています。日本語では神経調節性失神といいます。ひと昔前には、vasovagal / vasodepressor syncopeと呼ばれていたNMSは、近年では失神をきたす一つの疾患概念として捉えられようとしています。

[*1]Pratt JN. Syncope in children and adolescents. Pediatr Emerg Care 1989; 5: 80-82
[*2]McHarg ML, Shinnar S, Rascoff H, Walsh CA. Syncope in childhood. Pediatr-Cardiol. 1997; 18: 367-71
[*3]Kouakam C, Vaksmann G, Lacroix D. Value of the tilt-table test in the management of unexplained syncope in children and adolescents. Arch Mal Coeur Vaiss 1997; 90: 679-86
[*4]Naschitz JE, Hardoff D, Bystritzki I. The role of the capnography head-up tilt test in the diagnosis of syncope in children and adolescents. 1998;

神経調節性失神(NMS)とは?

一方、日本では神経調節性失神(NMS)に関するまとまった研究がみられるようになったのは、成人領域でも最近のことです。まして小児・若年者ではNMSを一つの疾患概念とした考えはまだ見られません。その理由を以前述べたことがありますが、それは次のようなことです。

本邦の小児医学においては30年以上も前から起立性調節障害(OD)という概念があり、小児科医はNMSをODの部分症状と理解する傾向にあります。OD診断基準の一つに、"立っているときに気分が悪くなる。ひどくなると倒れる。"という脳貧血症状が含まれていますが、これはNMSと同一か、あるいはその近縁症状と考えられます。さらに日本の小児NMS患者は、他の自律神経失調症状(いわゆるOD症状)をともなうことが多いため、NMSはODの一症状として理解されてきたようです。

起立性調節障害(OD)と神経調節性失神(NMS)は違う病気?

起立性調節障害(OD)は小児科医には親しみのある病名ですが、ODは起立血圧反応のような客観的検査所見によっては診断されず、自覚症状から診断されます。なぜなら過去30年間に及ぶ研究においてOD患者に共通した異常検査所見は見当たらなかったからです。すなわちODは単一の原因から生じる疾患ではなく、さまざまなサブタイプからなる自律神経失調症状を呈する一群と推察されます。

過去に報告したように、起立循環反応パターンからODのなかに数種類のサブタイプを同定しました。NMSもそれに含まれています。 OD症状に対する診断フローチャート
(1)田中英高 起立性調節障害の新しい理解(児心身誌)1999;8:95-107

1. 起立直後性低血圧(instantaneous orthostatic hypotension: INOH)

起立直後に一過性の強い血圧低下を認め、同時に眼前暗黒感などのつよい立ちくらみを訴えるタイプです。 ODのなかで最も多くみられます。抵抗血管(細動脈)収縮不全のために起立直後の血圧回復が遅延して生じます。重症型では静脈系の収縮不全も加わり、起立中収縮期血圧が低下し、脈圧の狭小化も生じます。[*5]

2. 遷延性起立性低血圧(delayed OH)

起立直後の血圧反応は正常ですが、起立数分後に血圧が徐々に下降し、起立失調症状の出現と15%(または20mmHg)以上収縮期血圧が低下する場合をいいます。頻度は多くありません。静脈系の収縮不全と考えられ、拡張期圧は上昇し脈圧の狭小化が生じます。

3. 体位性頻脈症候群(postural tachycardia syndrome: POTS、orthostatic tachycardia、orthostatic intoleranceなどの名称がある)

起立時の血圧低下が明らかでなく、起立時心拍が115/分以上、または心拍増加が臥位の35/分以上のものをいいます。

4. 神経調節性失神(NMS)

起立中に突然、収縮期、拡張期のいずれも血圧低下と起立失調症状が出現し、脳貧血状態となります。発作時に徐脈や心拍停止を生じることもあります(vasovagalやcardioinhibitoryと呼ぶこともある)。

起立していると、重力の影響で下半身に血液が貯まります。そうすると、静脈還流(心臓に戻る血液の量)の低下と、代償性の頻脈によって心臓が空打ち状態となります。

そのような状態では、心臓から脳幹に伸びているc-fiberという神経が異常に興奮し、そのため自律神経反射が突発的に起こる、そしてNMSが生じます。小児のNMSは発作前に起立性頻脈を生じており、これが唯一の発作予測因子となります。[*6]

起立性頻脈を起こしうる病態、すなわちINOH、delayed OH、POTSもNMSを起こすことがあります。一方で起立失調症状を全くともなわずに突然生じるNMSも報告されています。頸動脈洞症候群、hair grooming syncope, cough syncope, voiding syncopeなど、突然に自律神経反射が生じるタイプは起立失調症状をともなわないことも多くあります。このようにNMSは独立した疾患ではなく、種々の原因から生じる一つの病態と理解するほうが適切でしょう。

[*5]Tanaka H, Yamaguchi H, Matsushima R, Mino M, Tamai H. Instantaneous orthostatic hypotension in Japanese children and adolescents: a new entity of orthostatic intolerance.Pediatr Res. 1999 ;46:691-6

[*6]Tanaka H, Yamaguchi H, Tamai H, Mino M, Thulesius O, . Haemodynamic Changes during Vasodepressor Syncope in Children and Relevant Autonomic Function. Clin Physiol 1997; 17: 121-133

失神のタイプを症状から見分けられる?

失神の診断を確定する場合には費用の高い検査を実施しなければならないこともあります。したがって、できるだけ詳しい問診を行い疑わしき疾患に絞る努力をします。
発作時の子どもの姿勢や状況はどうであったか? 臥位? 起立直後? 起立中であったか?などを問診します。

失神の原因疾患によって発作時の症状が異なるため、発作に関連する症状を熟知する必要があります。ここでは前述の4病態の症状について述べます。

INOHは通常、臥位や座位からの起立直後10~20秒で最も血圧が低下するため、起立から十数秒経過して立ちくらみや眼前暗黒感が生じます。頭痛をともなうことも多く、起立中には全身倦怠感や動悸もともないます。

失神発作は通常、起立後数分以内に生じますが、起き上がって歩き始めたころ(起立後20~30秒に一致)に生じることもあります。

Delayed OHとPOTSは、通常、起立直後は無症状です。しかし、起立後数分以上経過して気分不良、発汗、嘔気、動悸、顔面蒼白、振戦が生じ、その後発作が生じます。

いずれも突然に発作が生じるのではなく、発作の前兆が現れるのが一般的です。しかし、なかには起立性頻脈や血圧低下を認めても自覚症状がないまま、突然に失神発作をきたす症例もあるので注意が必要です。

NMSは強い恐怖や痛みを感じたとき、睡眠不足、空腹時や蒸し暑い環境下など特殊な精神状態や特殊な環境下では起こりやすくなるので、問診の際には詳しく聴取します。

失神を診断する検査方法や手順について

診断的検査法を【表2】にまとめてあります。

 失神の診断のための検査法【表2】


問診によってある程度診断が絞られますが、確定診断のために検査を行う必要があります。失神の基礎疾患には致命的なものも含まれることから、ややともすれば過剰な検査が実施される傾向にあります。

過去には電気生理学的検査を含んだ心臓カテーテル検査を実施して確定診断をし得たケースも報告されていますが[*7]、【表1】に示したように、基礎疾患としての心疾患は多くはありません。したがって患者に負担の少ない検査から進めていくようにします。検査手順としては心疾患を除外するために12誘導心電図、胸部X線、てんかんを除外するために脳波検査を優先して実施し、異常がなければNMSを考えて以下のような検査を行います。
[*7]Yabek SM, Dillon T, Berman W, Niland CJ. Symptomatic sinus node dysfunction in children without structural heart disease. Pediatrics 1982

神経調節性失神の特別な診断方法は?

確定診断をするためアプローチは2通りあります。

1. 検査において失神発作を再現すること。

2. 1.が不可能な場合には前述したようなNMSを起こしうる基礎疾患を同定すること。


日常臨床では簡便で価格効率のよい検査法として起立試験がよく実施されています。これは患者を臥位から体位変動させて起立位に保ち、NMSが生じるかどうかを調べる方法です。この方法にはこちらで述べられているように傾斜台を使用した受動的起立試験(passive head-up tilt、以下、HUT)と、自らが起き上がる能動的起立試験(active standing test、以下、AS)があります。

受動的起立試験と能動的起立試験、優れているのは?

HUTとASの優劣については、結論からいうと子どもや若年者では同等であり、両者とも陽性率は必ずしも高くはありません。欧米ではHUTがNMSの診断法として、以前から注目を集めており、数多くの研究報告がみられます。[*8][*9]この方法によって、unexplained syncopeのうち26~75%がNMSと診断できると報告されています。この方法の欠点は、低血圧発作を生じるまでに、60~90分間と長時間を要することです。そこで発作をより短時間で誘発させる目的で、起立時にイソプロテレノール静注を併用する方法が提唱され注目を集めました。[*10]ところがその後、Kapoor[*11]がこの方法では健常者でも偽陽性になると批判しました。彼は、現時点ではイソプロテレノールを併用する場合、成人では静注速度を3μg / 分以下にするように述べています。[*12]

一方、ASは傾斜台などの設備を必要とせず、日常診療においても簡便な方法です。HUTと比較して起立中の血圧下降は小さいものの心拍上昇が大きいという特徴があり、前述したc-fiber神経の興奮を惹起するにはかえって好都合です。[*13]小児科領域における起立試験の最近の研究成績を【表3】にまとめました。

 小児領域における失神患者に対する起立血圧試験の報告(1996年以降)【表3】

※1995以前の報告は、他誌を参照のこと(*14)


1995年までの報告はほかで述べているので、そちらを参照してください。[*14]
イソプロテレノール静注や動脈圧記録留置針などの侵襲を与えない場合、検査の陽性率はHUTで20~50%、ASで20~30%、日本の小児を対象とした大阪医科大学のグループの成績では、HUTは17.6%, ASは29.4%といずれの検査法でも感受性は同等と考えられます。

小児と成人の差についてLewis DAは小児では成人より起立耐性が悪いため成人用のプロトコルでは特異性が低下すると述べています。[*15]また注射針やカテーテルなどの静脈留置を併用すると擬陽性(正常者でも異常な結果が出ること)が増え、検査特異性は60%前後に低下します。その一方で小児はisoprenaline infusion負荷HUTの陽性率は成人より低く、cardio-inhibitory responseは成人より多いとした報告もあります。[*16]

[*8]Fitzpatrick A. Sutton R. Tilting towards a diagnosis in recurrent unexplained syncope. Lancet 1989;1:658-60
[*9]bi-Samra F, Maloney JD, Fouad-Tarazi FR, Castle LW. The usefulness of head-up tilt testing and hemodynamic investigation in the workup of syncope of unknown origin. PACE Pacing Clin Electrophysiol 1988; 11: 1202-1214
[*10]Almquist A, Goldberg IF, Milstein S, Chen M. Chen X. Hansen R, et al. Provocation of bradycardia and hypotesion by isoproterenol and upright posture in patients with unexplained syncope. N Engl J Med 1989;320:346-51
[*11]Kapoor WN et al. Upright tilt test in evaluating syncope: a comprehensive literature review. Am J Med 1994; 97:78 - 88
[*12]Kapoor WN. Using a tilt table to evaluate syncope. Am J Med Sci. 1999; 317: 110-6
[*13]松島礼子、田中英高、玉井浩。起立性調節障害の診断における能動的起立試験、head-up tilt試験の有用性の比較。自律神経1999; 36: 225
[*14]田中英高、山口仁、永井章、竹中義人、美濃真。失神の診断と治療 :Unexplained syncopeを中心に。小児科臨床 1995; 48: 2309-17
[*15]Lewis DA; Zlotocha J; Henke L; Dhala A. Specificity of head-up tilt testing in adolescents: effect of various degrees of tilt challenge in normal control subjects. J Am Coll Cardiol. 1997 Oct; 30(4): 1057-60
[*16]Tercedor L, Diaz JF. Aguado MJ. The tilt-table test in assessing syncope of unknown origin: do differences exist between children and adults? Rev Esp Cardiol 1999; 52: 189-95

簡単で診断率の高い検査方法は?

起立試験における失神発作の陽性率が低いことから、大阪医科大学のグループは失神発作を起こしうる基礎疾患を同定することを目的として、非観血的連続血圧測定器、フィナプレスを利用した能動起立試験(フィナプレス起立試験)を導入しました。その結果、失神患者の60%が起立直後性低血圧(INOH)と診断できました。[*17]これらの患者さんでは、INOHが基礎疾患となって失神発作が起こりうると考えられます。INOHは小児に多く、また成人期になっても何割かの人は持続しますが、その頻度は不明です。現在はフィナプレスに代わってポータプレスやFinometerが市販されています
[*17]Tanaka H, Thulesius O, Yamaguchi H and Mino M. Circulatory responses in children with unexplained syncope evaluated by continuous non-invasive finger blood pressure monitoring. Acta Peadiatrica 1994; 83: 754-61

検査で異常が見つからないことはある?

経過観察中に失神発作をくり返し、しかも脳波や起立試験の再検査において異常が見られない場合は、精神疾患としての転換性障害(conversion disorder)を疑います。この疾患は以前には、ヒステリーと呼ばれていました。この場合の特徴として、失神発作の転倒時においてあまりけがにはいたりません(けいれん発作やNMSの発作による転倒では、外傷を受けることが多い)。
何度も検査をくり返すよりも心療内科医や心理士のコンサルトを受けたほうがよいと思われます。

実際の治療とは?

前述の3疾患を含めて、失神発作の基礎疾患が確定された場合は治療対象となります。診断確定ができない場合は経過観察を行い、再発がない場合には治療対象外となります。

Driscoll DJ[*18]によると、小児の失神は予後がよいが、運動中に生じるものは突然死のおそれがあるとしているので、注意を要します。治療には、非薬物療法と薬物療法があります。
[*18]Driscoll DJ; Jacobsen SJ; Porter CJ; Wollan PC. Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol. 1997; 29

非薬物療法

起立直後性低血圧(INOH)では起立直後の低血圧による脳血流低下を防ぐため、起立時にはゆっくりと立ち上がり、頭部を前屈し心臓の高さに保つようにするとよいでしょう。起立後30秒程してから歩き始めると失神発作が少なくなります。

また、INOH重症型では起立時の静脈還流を増やし、心拍出量を増加させることも効果があります。起立時に両下肢を交叉させたり、適切な圧力のかかる腹部バンドの装着は良好な防止効果があります。[*19]
また、塩分を多く含む食事も効果があります。心拍出量をあげるような治療は、delayed OH、POTSにも効果があるといわれています。
[*19]Tanaka H, Yamaguchi H, Tamai H. Treatment of orthostatic intolerance with inflatable abdominal band. Lancet 1997

ODバンド(加圧式腹部バンド)
ODバンド*は、起立性調節障害や起立性低血圧になぜ効果があるのでしょうか?
そのメカニズムについて海外や国内の権威ある学術雑誌に説明されています。
*注ODバンドとは、OD(起立性調節障害、Orthostatic Dysregulation)の症状を軽減するウエストバンドのことです。


日本自律神経学会学術誌『自律神経』より抜粋(文献1)

ODバンドの起立時血圧上昇作用について▼

(図↑)14歳女子にバンドを使用した血圧記録例

肝臓、脾臓、腸間膜などの腹部臓器血管床は体内で最大の血液貯留部位であり、成人では仰臥位で約1000mlといわれている。起立位ではより大量の血液プーリングが生じると推測されることから、腹壁圧迫によって腹腔内スペースを縮小すれば、より多くの静脈還流を期待することができ、血圧低下を阻止する事ができる。(中略)これを裏付けるために、インピーダンス法を用いて心拍出量の変化を測定したところ、ODバンド装着によって起立時の心拍出量は約20%増加した。すなわちODバンドは腹部を圧迫し、腹部臓器における血液プーリングを減少させ、静脈還流量を増加させることで心拍出量を増加させると考えられた。

ODハンドの作用機序をまとめるとこうなります。▼
脳血液の維持

心拍出量の増加(20%)

腹部臓器における

血液プーリングを阻止

ODバンド
注)起立時の脳血流を維持するとした報告があります(文献3)


ODバンドの安全設計について(文献1から抜粋)▼
ODバンドの加圧調節は連続的な可変式に工夫したが、これは最も適切な圧力を設定できると同時に、過度の腹壁圧迫を防ぐためでもある。腹壁圧迫は20~25mmHgとしたが、この圧力レベルが彼女達には最も快適であった。この圧レベル以上であれば、腹部の圧迫感が強くなり不快感を伴うと述べていた。

HE LANCETより抜粋(文献2)▼
【下記原文の対訳】
ODバンドを装着した場合、非装着時と比較して起立1分後の血圧低下は、17 ± 13 mmHgから、5 ± 1 mmHgに改善した。また3名の血管迷走性失神患者のうち、1名ではバンドの効果がなかったが、1名は失神が改善し、1名は失神までの時間を遅らせることができた。8名の患者で立ちくらみ、眼前暗黒感、倦怠感を改善した。またすべての患者で、起立が楽にできるようになった。下半身への血液貯留の多さの指標となる胸部インピーダンスはバンドによって有意に低下した(14.3%→9.9%)。ODバンドによる起立時血圧の増加は、下半身への血液貯留を減少させ心拍出量を増加させることによると考えられた。

The application of the bandsignificantly attenuated the reduction in systolic blood pressure during standing as compared with that without the band (-5 ± 1 vs. -17 ± 13 mmHg at 1 min of standing, respectively, p < 0.05). Out of three patients with vasovagal syncope the onset of the near-fainting attack was absent in one, delayed in one, not changed in one. The band reduced symptoms such as orthostatic dizziness, blurred vision and fatigue during standing in eight patients. All patients reported that the abdominal band let them feel relieved to keep upright posture. An increment of chest impedance during upright posture which is considered as an indicator of a shift of the blood to the lower part of the body were significantly decreased with the band than that without the band (9.9 ± 3.2 vs.14.3±2.8 %, p < 0.01). The increased blood pressure level with the band during upright posture is likely to be explained by increasing cardiac output probably due to the reduction of venous pooling in the splanchnic vessels by abdominal compression.

ODバンドの装着写真

【正面から▲】


【横から▲】


【広げた状態▲】


参考文献▼
1)新しく開発した加圧式腹部バンドの起立性調節障害に対する効果。自律神経
1996;33:394-399

2)Treatment of orthostatic intolerance with inflatable abdominal band. Lancet 1997;349:175
3)疲労回復手法としての加圧式腹部バンド(ODバンド)の有効性に関する研究。Pp131-139 厚生科学研究費補助金健康科学総合研究事業疲労の実態調査と健康づくりのための疲労回復手法に関する研究2000

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